Pankaj Singla v. The Divisional Manager, the New India Assurance Company Limited and Another

VINOD S. BHARDWAJ, J. (Oral)

Challenge  in  the  present  writ  petition  is  to  the  order  dated

12.12.2019 passed by respondent No.2-Insurance Ombudsman, Chandigarh whereby  the  complaint  of  the  petitioner  regarding  settlement  of  personal accident claim has been rejected and a further prayer has been made to direct the  respondent-Insurance  Company  to  release  the  amount  of  Rs.  52000/- claimed by the petitioner under the Insurance Policy dated 01.01.2018.

2.    Learned counsel appearing on behalf of the petitioner contends that the petitioner was working as Senior Manager (Material) in National

Fertilizers Limited (hereinafter referred to as "NFL") at Bathinda. Being an employer of the petitioner, NFL had obtained a Group Insurance Policy for its  employees  from  the  respondent-the  New  India  Assurance  Company Limited for the period from 01.01.2018 to 31.12.2018 which promised of various benefits including salary for the period of absence due to injury. He submits that the petitioner met with an accident on 28.03.2018 due to which he suffered injury on his right leg. He obtained treatment from Dr.  Major Rajesh  Gupta  at  Bathinda,  an  approved  doctor  by  the  employer-NFL.  A surgery was undertaken by the doctor on 28.03.2018 and an implant was inserted in his right leg. After having remained admitted, he was thereafter discharged from the hospital on 02.04.2018 but he continued to visit the doctor for follow up and remained under continuous follow up treatment upto  02.06.2018.  On  being  declared  fit  to  resume  duty,  he  joined  on

04.06.2018 (03.06.2018 being Sunday). The petitioner was thus unable to attend office for 67 days and he accordingly lodged a claim for a sum of Rs. 26,800/-  with  the  respondent-Insurance  Company.  The  payment  in  this regard was duly made.

3.    The petitioner, however, claimed to have unfortunately slipped again  on  14.07.2018  and  sustained  injury  in  the  very  same  leg  and immediately  visited  the  doctor  namely  Dr.  Major  Rajesh  Gupta  who conducted X-Ray and told the petitioner that there was a fracture and that the implant had been broken. Since the injury was on the same leg and at the same  spot  resulting  in  breakage  of  the  implant  as  well,  the  petitioner intimated about the incident to his employer on 16.07.2018 and visited the

NFL hospital at Bathinda. Taking note of the totality of the circumstances, the concerned doctor of NFL hospital referred the petitioner to the higher centre for further opinion. The petitioner accordingly visited Fortis Hospital, Mohali  on  17.07.2018  for  further  treatment.  The  entire  contemporaneous evidence, in the form of mail and other documents, has also been placed on record of this Court. The petitioner was initially not admitted in the Hospital on account of high BP, diabetes and infection in Urine etc. but was treated as an OPD patient from 17.07.2018 to 21.07.2018 and admitted on 22.07.2018 and was operated upon on 23.07.2018. He was eventually discharged from the  Fortis  Hospial on  26.07.2018  but  was unfit  to  resume  duty.  He  thus remained  on  leave  from  15.07.2018  to  21.11.2018.  Thus,  there  was  a prolonged absence of merely 130 days. The petitioner joined his duty on

22.11.2018 whereafter, a claim was lodged with the respondent-Insurance Company, through the department, on 30.11.2018. The same was, however, repudiated  by  the  respondent-Insurance  Company  on  05.03.2019  on  an assumption and speculation that the claim is fraudulent. A reference to the reasons given by the respondents is extracted as under:- Sub: GPA claim no 323800421801900000021 A/c Mr Pankaj Singla Sir, With reference to the subject claim we wish to state that  this  claim  was  investigated  for cause/nature/happening of the alleged accident. The investigator in his report has reveled that Mr Singla was first operated upon for fracture in his

right  leg  in  March  2018  with  am  implant  in Bathinda.  On  16th  July  2018  he  reported  to  the NFL  Hospital  with  pain  in  the  right  leg,  who referred him to Fortis Hospital, Mohali for further opinion. The doctors there has diagnosed him as a case of IMPLANT FAILURE and which was later managed with  an  operation  again  on  his  leg  in  Fortis Hospital. It is clearly evident that Mr Singla was operated upon for failure of the already implant in his leg and not as a result of fall as claimed by Mr Pankaj Singla. In light of the reveled facts we repudiate this claim under condition no.3 of the policy, which reads as, "The Company shall not be liable to make any  payment  under  this  policy  in  respect  of  any claim, if such claim be in any manner fraudulent or supported by any fraudulent statement or device, whether by the Insured or by any person on behalf of the Insured".

4.    Giving a detailed description of the wrongful repudiation of the claim,  the  petitioner  submitted  a  representation  before  the  Insurance Ombudsman alongwith all supporting documents. The said complaint was also dismissed by the Insurance Ombudsman vide order dated 12.12.2019 by holding as under:- Result  of  Personal  hearing  with  both  parties (Observations & Conclusion): On perusal of complaint, SCN, written brief of complainant and submission made by  insurance  company  during  personal  hearing  it  is

observed  that  complainant  has  given  complaint  for repudiation  of  his  claim  and  claimed  that  it  is  not  a implant failure but accident/ fall in house which occurred on  14.07.2018.  Insurance  company  and  complainant relied upon the of X-ray report of Dr Major Rajesh Gupta who  did  X-ray  immediately  after  fall  and  OPD  file  of Fortis Hospital, Mohali which mentioned "implant failure noticed  about  four  days  back"  to  prove  their  point. Whereas, insurance company relied upon the contents of discharge  summary  of  Fortis  Hospital,  Mohali  which pointed  that  "patient  has  now  presented  with  chief complaint of pain in right distal femur and difficulty in weight bearing on lower right limb". On going through the discharge summary and OPD file of Fortis Hospital, it  is  seen  that  implant  failure  noticed  about  four  days back  itself  indicates  a  failure  of  surgery  for  implant which was done 28-03-2018. Hence, the decision of the insurance company for repudiating the claim is in order. Keeping in view the above facts, the said complaint is hereby dismissed and no relief is granted. AWARD Taking into account the facts & circumstances of the case  and  the submissions  made  by  both  the  parties during  the  course  of  personal  hearing,  the  said complaint is hereby dismissed on merits. Hence, the complaint is treated as closed.

5.    Aggrieved thereof, the present writ petition has been filed.

6.    Counsel  for  the  petitioner  has  argued  that  there  is  sufficient contemporaneous evidence which would reflect that the injury sustained by

the  petitioner  had  actually  resulted  in  implant  failure  and  that  the  re-emergence of the fracture at the same spot is not fraudulent. There has been a  continuous  treatment  and  the  medical  record  has  been  put-forth  to  the respondents to supplement the same. A distinction drawn by the respondents to the effect that the absence was not on account of any accident but was due to implant failure and that the same not being an outcome of an accident, the claim cannot be awarded is flawed as any fault or failure in the treatment extended to the petitioner or the implants undertaken by him (assuming for the sake of argument that the contention by the respondents is accepted to be correct) would be deemed to be a continuation of the original cause. Hence, it can not be said that in the event of the treatment having been failed, the petitioner would not be entitled to benefit for undoing the wrong that has occurred i.e. the failure of the implant in the present case. He further submits that the respondents have rejected the claim by wrongful interpretation of the terms  and  conditions  of  the  policy  to  suit  them.  The  reason  for  implant failure has not been stated to be on account of any other circumstance and that the petitioner having got himself examined from the renowned doctor and X-ray having been conducted on 14.07.2018 rather supports the claim lodged and to have happened in the manner as portrayed.

7.     Counsel for the respondent-Insurance Company, however, relies upon  the  reasoning  given  by  the  authorities  as  also  by  the  Insurance Ombudsman and contends that the terms and conditions of the policy did not entitle a claimant to seek reimbursement for the absence period when such absence is not for a reason directly attributable to an accident but on account

of some fault in the treatment extended/complications arising in the surgical implants.

8.     No other argument has been raised nor any judgment cited.

9.    I  have  heard  learned  Counsel  appearing  on  behalf  of  the respective parties and have gone through the documents appended alongwith the present writ petition.

10.    Before proceeding further into the matter certain conditions that are referred to by the Counsel for the parties are extracted as under :- Xxxx  xxx  xxx  xxx  xxx  xxx  xxx  xxx

(d)  If such injury shall, as a direct consequence thereof,  immediately,  permanently,  totally  and absolutely,  disable  the  Insured  person  from engaging  in  being,  occupied  with  or  giving attention to any employment or occupation of any description whatsoever, then a lump sum equal to hundred  percent  (100%)  of  the  Capital  Sum Insured, stated in the Schedule hereto applicable to such insured person. Xx  xxx  xxx  xxx  xxx  xxx  xxx  xxx

(f) If such injury shall be sole and direct cause of temporary total disablement, then so long as the Insured  person  shall  be  totally  disabled  from engaging in any employment or occupation of any description whatsoever, a sum at the rate of one percent (1%) of the Capital Sum Insured stated in the Schedule hereto per week, but in any case not exceeding  Rs.  3,000/-  per  week  in  all,  under  all personal  accident  policies  covering  such  insured

person.  Provided  that  the  compensation  payable under  the  foregoing  Sub-Clause  (f)  shall  not  be payable for more than 100 weeks in respect of any one  injury  calculated  from  the  date  of commencement of disablement and in no case shall exceed the Capital Sum Insured applicable to such insured person.

11.    It is thus, evident from a reading of the said clauses that if the injury disables the insured person from engaging or giving attention to the employment or occupation of any description, the insured would be entitled to the benefits in terms thereof. Clause 'f' submits that if such an injury is the sole and direct cause of temporary total disablement, then so long as the person insured is disabled from engaging in any employment or occupation, the compensation shall be paid at the rate so prescribed but in any case not exceeding Rs. 3,000/- per week in all, under all personal accident policies covering  such  insured  person  provided  that  the  same  shall  also  not  be payable for more than 100 weeks in respect of any injury calculated from the date of commencement of disablement and shall not exceed the capital sum assured applicable to such insured person.

12.     It  is  evident  from  a  perusal  of  the  same  that  both  the  said clauses  entitle  an  insured  to  be  compensated  to  a  maximum  gap  not exceeding 100 weeks in respect of any one injury, calculated from the date of  commencement  of  disablement,  and  also  subject  to  the  claim  not exceeding the capital sum insured applicable to such insured person. The Insurance  Ombudsman  denied  the  claim  by  observing  that  the  implant failure did not take place as a result of accident/fall in the house and that

under these circumstances, the benefit under the policy cannot be extended on account of any implant/medical failure.

13.    I  find  that  the  aforesaid  clauses  referred  to,  does  not  in  any manner support the reasoning given by the Insurance Ombudsman. The pre-requisite for the benefit to be extended to is that he should have sustained the injury  in  an  accident,  thereafter,  a  continuation  of  the  benefit  cannot  be denied due to treatment failure. The artificial distinction and classification carved out by the Insurance Ombudsman is actually not borne out from a meaningful  reading  of  the  terms  and  conditions  of  the  policy.  The respondent-Insurance  company  would  thus  not  be  justified  in  contending that even though the medical treatment extended to a person was on account of an accident, for which he is entitled to claim the benefit under the policy but  in  the  event  of  any  error/flaw  later  detected  in  the  treatment  and/or implant infused in a person injured, failure of such a treatment or undoing of such  a  flaw  would  disentitle  a  person  from  claiming  such  benefit.  This selective  reading  would  defeat  the  very  object  since  a  defective  medical treatment or an error that may have occurred in the medical treatment due to any intervening/subsequent circumstances would nonetheless relate back to the original injury entitling the person to claim the benefits as the cause of injury remains undisputed. The respondent having undertaken to compensate a person for his absence on account of his treatment or complications arising therefrom, a failure of a device so implanted and/or the breakage of the implant infused would be a complication or inherent risk in the process of

treatment of the injury itself. Disentitling the insured of the said benefit is not justified and is not intended under the policy.

14.    Having held so, the present writ petition is allowed, the order passed  by  the  Insurance  Ombudsman,  Chandigarh  is  set  aside.  The respondents are directed to pay the amount of Rs. 52,000/- as claimed, for the period of absence of 130 days to the petitioner, within a period of two months of a receipt of certified copy of this order alongwith interest @ 6% per annum from the date of filing of the application before the Insurance Ombudsman till actual disbursement.

(VINOD S. BHARDWAJ) NOVEMBER 08, 2024               JUDGE Vishal Sharma

IN THE HIGH COURT OF PUNJAB AND HARYANA AT CHANDIGARH CWP-26332-2021 Date of decision: 08.11.2024 PANKAJ SINGLA ......Petitioner VERSUS THE DIVISIONAL MANAGER, THE NEW INDIA ASSURANCE COMPANY LIMITED AND ANOTHER .......Respondents CORAM : HON'BLE MR. JUSTICE VINOD S. BHARDWAJ 00000 Present: - Mr. Om Pal Sharma, Advocate for the petitioner. Mr. Nitin Gupta, Advocate for respondent No.1. *****