The Oriental Insurance Company Ltd v. Rajvir Singh and Others

VINOD S. BHARDWAJ, J. (Oral)

Challenge  in  the  present  writ  petition  is  to  the  Award  dated

14.12.2018 passed by the Permanent Lok Adalat (Public Utility Services), Hisar in case No. 700 of 20.08.2015.

2.    Briefly summarized the facts of the present case are that the respondent  No.1-applicant  Rajvir  Singh  moved  an  application  before  the Permanent  Lok  Adalat  under  Section  22  (C)  of  the  Legal  Services Authorities Act, 1987 claiming that he had obtained PNB Oriental Medical

Policy bearing No.261500/48/2013/913 valid from 07.03.2013 to 06.03.2014 from  the  petitioner-Insurance  Company.  The  said  policy  was  further extended  from  31.03.2014  to  31.03.2015  after  paying  the  premium.  The respondent-applicant  claims  to  have  fallen  ill  on  31.01.2015  and  was admitted to Holy Help Hospital, Hisar where he was treated by Dr. Ajay Singh and was discharged on 03.02.2015. An amount of Rs. 22,960/- was spent by him on his medicines, tests, treatment and hospitalization etc. He claimed that not being fully cured, he was further referred to higher medical care  and  was  admitted  in  Fortis  Escorts  Heart  Institute,  New  Delhi  on

03.02.2015 where he was treated and operated by Dr. T.S. Kaler and his team. Two stents were planted by the doctors and he remained admitted to hospital till 05.02.2015. A further amount of Rs. 3,35,900/- was spent by him towards the treatment at Fortis Escorts Heart Institute, New Delhi. An intimation was thereafter sent by him to the petitioner-Insurance Company requesting it that his claim be processed under the cashless policy but the same  was  refused  vide  letter  dated  05.02.2015  whereupon  he  formally lodged his reimbursement claim No. 11037635. A letter dated 16.04.2015 and 15.07.2015 were however received by the respondent-applicant from the Insurance Company repudiating the claim on the ground that the claim was excluded  under  the  policy  document.  Aggrieved  thereof,  the  application under Section 22 (C) of Legal Services Authorities Act, 1987 was preferred by the respondent No.1-applicant before the Permanent Lok Adalat.

3.    The  petitioner-Insurance  Company  filed  its  joint  written statement raising preliminary objection with respect to the maintainability of VISHAL SHtAhRMeA claim alongwith lacking cause of action and locus standi. It justified its

decision to repudiate the claim by relying upon exclusion clause 4.1 of the Insurance  Policy  read  with  Clause  4.2  which  excluded  the  disease  of hypertension if contracted during the currency of the policy for a period of two  years  from  commencement  thereof.  It  was  also  stated  that  the respondent-applicant  concealed  the  pre-existing  disease  and  as  a  result thereof, the benefit under the said policy could not be extended to him.

4.    The  Permanent  Lok  Adalat  made  an  attempt  at  mediating  a conciliation of the proceedings, however, as the efforts for settlement could not fructify, an adjudication under Section 22 (C)(8) of the Legal Services Authorities Act, 1987  was undertaken.

5.    The parties led their respective evidence.

6.    On  consideration  thereof,  alongwith  a  purported  affidavit Ex.  PW1/A,  submitted  by  the  respondent-applicant,  and  claimed  to  have been executed by the treating Dr. Ajay Singh, the claim of the respondent-applicant was allowed and the petitioner-Insurance Company was directed to reimburse the sum assured to the extent of Rs. 3 lakhs alongwith interest @ 7%  per  annum.  A  further  cost  of  Rs.  10,000/-  was  awarded  towards compensation to the respondent-applicant for the mental agony.

7.    Learned Counsel appearing on behalf of the petitioner Insurance Company refers to the proposal form submitted by the respondent-applicant wherein a specific query was posed to the respondent No.1 as regards the complaint  regarding  any  ailment,  hospitalization  etc.  to  which  he  had submitted that he had a chest pain for the first time on 30.01.2015. Further, the name of the referral doctor to Fortis Escorts Heart Institute was also VISHAL SHsARpMeAcified as Dr. A.K. Singh and to the question No.7 pertaining to the date

from which he was suffering from heart problem, it has been reported as January, 2015. A specific question No.12 was also posed to him as to for how long he was on treatment for hypertension before admission, to which the answer submitted was "NO". Counsel for the petitioner further refers to the medical history of the respondent-applicant No.1 prepared at the Holy Help Hospital, Tosham Road, Hisar dated 30.01.2015 wherein it has been recorded  that  the  respondent-applicant  No.1  is  an  old  case  of  Coronary Artery Disease (CAD) with complaint of Hypertension (HT).  She contends that  Clause  4.1  of  the  policy  document  required  a  claimant  to  make  an honest and complete disclosure with respect to his health condition and all pre-existing diseases and that in the event of non-disclosure thereof, even the complications  that  may  arise  as  a  result  of  any  such  disease  would  be excluded from the benefit of the Insurance policy. The relevant extract of the policy document relied upon by her reads thus:- "4.1  Pre-existing health condition or disease or ailment /injuries:  Any  ailment  /  disease  /  injuries  /  health condition  which  are  pre-existing  (treated  /  untreated, declared / not declared in the proposal form), in case of any of the insured person of the family, when the cover incepts for the first time, are excluded for such insured person  upto  3  years  of  this  policy  being  in  force continuously.

For the purpose of applying this condition, the date of inception of  the  first  indemnity  based  health  policy  taken  shall  be considered  provided  the  renewals  have  been  continuous  and without any break in period, subject to portability condition.

This  exclusion  will  also  apply  to  any  complications arising from  pre  existing ailments  / diseases /  injuries.  Such complications shall be disease. considered as a part of the pre existing health condition or disease.

4.2  The  expenses  on  treatment  of  following ailment/diseases/surgeries  for  the  specified  periods  are  not payable if contracted and/or manifested during the currency of the policy.

If these diseases are pre-existing at the time of proposal the exclusion 4.1 for pre-existing condition SHALL be applicable in such cases. i.  Benign  ENT  disorders  and  surgeries  i.e.  1 year Tonsillectomy, Adenoidectomy, Mastoidectomy, Tymanoplasty etc. ii  Polycystic ovarian diseases.  1 year iii  Surgery of hernia.  2 years iv  Surgery of hydrocele  2 years v  Non infective Arthritis   2 years vi  Undescendent Testes.  2 years vii  Cataract  2 years viii  Surgery of benign prostatic hypertrophy  2 years ix  Hysterectomy for menorrhagia or fibromyoma  2 years or myomectomy or prolapse of uterus x  Fissure/fistula in anus.  2 years xi  2 years Piles xii  Sinusitis and related disorders  2 years xiii  Surgery of gallbladder and bile duct excluding  2 years malignancy xiv   Surgery  of  genito-urinary  system  excluding  2 years malignancy. xv   Pilonidal Sinus.  2 years xvi  Gout and Rheumatism   2 years xvii  2 years Hypertension

xviii  Diabetes.  2 years xix  Calculus diseases.  2 years xx  Surgery  for  prolapsed  inter  vertebral  disk  2 years unless arising from accident. xxi  Surgery of varicose veins and varicose ulcers.  2 years xxii  Joint  Replacement  due  to  Degenerative  3 years condition. xxiii  Age related osteoarthritis and Osteoporosis.   3 years

[Emphasis Supplied]

8.    She contends that as per Clause 4.2 of the policy document and the  diseases  tabulated  thereunder,  if  there  were  pre-existing  medical conditions  at  the  time  of  submission  of  a  proposal,  the  exclusion  under Clause No. 4.1, for pre-existing condition, shall be applicable in such cases even in relation to hypertension since the exclusion was for a period of two years. She also contends that since the respondent-applicant was an old case of Coronary Artery Disease (CAD) with complaint of Hypertension (HT) and was already under treatment, hence, a conjoint reading of the exclusions in clauses 4.1 and 4.2 of the policy excludes the ailment Hypertension and the complications arising from such pre-existing disease to be beyond the cover of the insurance policy for a period of 02 years from obtaining the policy.  Hence, the claim had been rightly declined.

9.    Counsel  for  the  respondent-applicant  on  the  other  hand contends that the aforesaid averment regarding the medical history of the respondent-applicant stood clarified by the treating doctor and he had also submitted an affidavit, which is Ex. PW2/A of Dr. Ajay Singh. He contends that the doctor had clarified that the respondent-applicant came for treatment

to the Hospital in respect of a complaint of Chest pain on 30.01.2015 only and he was admitted as a case of Coronary Artery Disease and he was not a case of hypertension. He further submits that hypertension is only one of the risk factors in Coronary Artery Disease and is not the sole causative reason for the said problem and that there are various other reasons that may cause the Coronary Artery Disease (CAD). It was also clarified that the drugs used in  Coronary  Artery  Disease  (CAD)  and  Hypertension  (HT)  are  normally similar  and  as  such,  the  exclusion  clause  would  not  be  applicable.  He contends that the Permanent Lok Adalat (Public Utility Services) has rightly passed the Award in the respondent-applicant's favour by setting aside the order of repudiation passed by the petitioner-Insurance Company.

10.    He has also placed reliance on the judgment of this Court in the matter of "Oriental Insurance Co. Ltd. versus Naresh Sharma and others" passed  in  CWP-4695  of  2013  vide  judgment  dated  07.10.2014.  The operative part thereof reads thus:- "15. The consistent view of the Courts above, is that the terms of the insurance policy have to be incorporated in the language and spirit with which, both the parties have agreed. As  per  exclusion  clause  4.3  at  Serial  No.  XVII  of  policy (Annexure  P-2),  any  claim  for  hypertension  during  first  two years of the police was not reimbursable. This condition has been  accepted  by  the  claimant-respondent  No.1  and  any payment with regard to hypertension can be disallowed by the Insurance company, as the term hypertension' does not require any  further  clarification.  The  applicant-respondent  No.1  was admitted in Madanta Hospital, Gurgaon on 03.01.2012. As per the documents submitted, he had suffered headache, giddiness VISHAL SHARMA and  hypertension  on  03.01.2012.  After  his  admission  in

Madanta Hospital, Gurgaon, he was discharged on 07.11.2012. He was treated by Dr. Achint Malhotra for four days. Echo test was conducted upon him. As per the insurance policy (Annexure P-2),  there  are  as  many  as  21  exclusion  clauses  therein.  A careful  reading  of  these  clauses  shows  that  certain  usual diseases  like  arthritis,  cataract,  Piles,  diabetes  gout  and rheumatism, surgery of gallbladder etc. have been excluded for first two years. A perusal of these clauses further shows that heart  disease  does  not  find  mention  in  any  of  21  exclusion clauses.  The  applicant-respondent  No.1  was  admitted  in Madanta  Hospital,  Gurgaon  with  symptoms  of  giddiness. hypertension and headache. All the three conditions cannot be read at serial No. XVII of exclusion clause 4.3 of the policy (Annexure  P-2).  In  normal  course,  a  patient  suffering  from hypertension  is  not  required  to  be  admitted  in  a  hospital Applicant-respondent  No.1  was  suffering  from  headache, giddiness-and hypertension. As per the medical bills (Annexure P-3), the investigation shows that the symptoms could lead to a heart disease. X-ray of the chest and Echo test of the patient was conducted on 04.01.2012. Hence, a prolonging treatment of four  days  could  not  be  the  result  of  simple  hypertension.  It could be the symptoms of heart disease or heart attack. Hence, the claim of respondent No.1 for reimbursement of medical bills could  not  be  rejected  by  relying  on  exclusion  clause  4.3  as mentioned in the insurance policy (Annexure P-2). The object of the insurance policy is to secure a patient when he is admitted in hospital in an emergent condition. The exclusion clause has to  be  read  to  the  benefit  of  the  patient  in  genuine circumstances"

11.    Reliance is also placed on the Division Bench judgment of this Court in the matter of "IFFCO TOKIO General Insurance Company Ltd.

versus  Permanent  Lok  Adalat  (Public  Utility  Services,  Gurgaon  and others" reported as  2012 (1) R.C.R. (Civil) 901. The operative part thereof reads thus:- "5.  Having  heard  learned  counsel  for  the  petitioner appellant we are of the considered view that no interference of this Court would be warranted in the view taken by the learned Single Judge as well as the Lok Adalat. The law is well settled with  regard  to  the  exclusion  clauses  in  standard  forms  of contracts. When the bargaining powers of the parties is unequal and a consumer has no real freedom to contract then such a power may be considered unfair. The principle deducible from various precedents is  that the  Courts  would  not  enforce and when  called  upon  to  do  so,  strike  down  such  an  unfair  and unreasonable clause in a contract, entered into between parties who are not equal in bargaining power. For instance, the above principle would apply where the inequality of bargaining power is the result of the great disparity in the economic strength of the contracting parties. It would also apply where a man has no choice, or rather no meaningful choice, but to give his assent to a  contract  or  to  sign  on  the  dotted  line  in  a  prescribed  or standard form or to accept a set of rules as part of the contract, however unfair, unreasonable and unconscionable a clause in that contract or form or rules may be. The types of contract to which the principle formulated above applies to terms which are so unfair and unreasonable that they shock the conscience of the Court. They are opposed to public policy and require to be adjudged void. In that regard we may place reliance on the judgment of Hon'ble the Supreme Court rendered in the case of Central  Inland  Water  Transport  Corporation  Ltd.  v.  Brojo Nath Ganguly, AIR 1986 Supreme Court 1571."

12.    Responding to the above, Counsel for the petitioner-Insurance VISHAL SHARMA

Company contends that the affidavit purportedly filed by Dr. Ajay Singh and on record as Ex.PW2/A is contrary to the documents that had been filed by the  respondent-applicant  alongwith  his  claim  itself.  Under  the  given circumstances, if any clarification was required to be made, the Doctor who is the author of the affidavit was required to have tendered the said evidence in  person  and  subjected  himself  to  the  cross-examination.  She,  however, contends  that  the  said  affidavit  was  filed  by  the  respondent-applicant alongwith his own documents and has been marked as an exhibit and that in the absence of the executant of the affidavit admitting and acknowledging the averments contained thereunder, the affidavit in question could not have been  tendered  as  evidence  to  contradict  the  unimpeached  documents including the medical history of respondent-applicant. It is also argued that notwithstanding anything said thereunder, the fact remains that there was a mis-declaration made by the respondent to the specific questions that were put to him which such fact stands duly corroborated by the medical history that has been placed on record by the respondent-applicant himself.

13.    I  have  heard  learned  Counsel  appearing  on  behalf  of  the respective parties and have gone through the documents available on record.

14.    It is evident from perusal of the questionnaire filled up by the respondent-applicant  that  specific  questions  with  respect  to  the ailment/diseases suffered by the respondent-applicant and the time when the same  was  diagnosed  had  been  put  to  him.  The  respondent-applicant specifically responded that the said ailment was detected for the first time only  on  30.01.2015  and  that  there  was  no  prior  ailment/sufferance.  In VISHAL SHrAeRMlaAtion to a specific query as to for how long he had been on treatment for

hypertension before admission, the response submitted by him was 'NO'. When the aforesaid responses are compared with the medical history of the respondent-applicant prepared by the Holy Help Hospital, Hisar shows that the specific recording made by the treating doctor was that the respondent-applicant  was  an  old  case  of  Coronary  Artery  Disease  (CAD)  with complaints of Hypertension. A record which is seemingly being sought to be diluted on the strength of the affidavit Ex. PW2/A and appended alongwith the present petition as Annexure R-1/1.

15.    Counsel for respondent No.1 is not in a position to refute that the said doctor had not stepped into the witness box and had not tendered the affidavit.  The  law  requires  no  enunciation  that  an  affidavit  can  only  be tendered by  a  person  who  is  author  of such  a document  and  that  in  the instant  case,  the  attending  doctor  Ajay  Singh  had  not  stepped  into  the witness  box  to  depose  about  execution  of  the  said  affidavit  or  about correctness of the averments therein. In the absence of the aforesaid affidavit having  been  proved  by  the  executant  of  the  document,  the  material particulars and the deviation from the medical record remains unexplained.

16.    When the averments contained in the affidavit were at variance from the medical record, the doctor was required to have subjected himself to  cross-examination  for  further  clarification.  The  same  having  been  not done,  the  affidavit  tendered  by  the  respondent-applicant  and  allegedly claimed to be executed by Doctor Ajay Singh could not have been accepted as a valid piece of evidence.

17.    The case of the respondent-applicant has been allowed by the VISHAL SHPAReMrAmanent Lok Adalat solely on the basis of the aforesaid affidavit, which I

feel is a mis-appreciation of the evidence adduced on record and amounts to taking into consideration an evidence that is not established in a manner known to law.

18.    In so far as the reference to the judgment of the Hon'ble Single Bench in the matter of "Oriental Insurance Co. Ltd. versus Naresh Sharma and  others"  is  concerned,  I  am  afraid  the  said  judgment  would  not  be applicable in the facts of the present case. The response to the disclosures to be made and submitted by the respondent-applicant was in the negative to the specific questions put to him whereas the medical history is conflicting and establishes that the said response to be fallacious. Similar circumstance did not exist in the facts of the case cited by the respondent-applicant.

19.     The  contract  of  insurance  being  one  of  uberrimae  fidei,  the person  seeking  the  insurance  policy  is  required  to  make  a  complete  and honest disclosure of all the material particulars sought for by an insurance company to enable it to take a decision whether a risk is to be under-written or not. It is evident that the respondent-applicant despite being an Advocate and being fully aware of the implications of such disclosure, has chosen to give a dishonest response to the specific questionnaire. The consequences thereof thus would fall on him.

20.     So far as the reliance on the Division Bench judgment in the matter  of  "IFFCO  TOKIO  General  Insurance  Company  Ltd.  versus Permanent Lok Adalat (Public Utility Services, Gurgaon" is concerned, the proposition  of  law  espoused  therein  is  not  a  subject  matter  of  dispute, however,  the said legal proposition does not arise for determination in the VISHAL SHpARrMeAsent case and hence would not be applicable in the facts of the present

case.

21.    Taking  into  consideration,  the  totality  of  the  circumstances noticed above and also the fact that there was a material mis-declaration by the respondent-applicant, who is a practicing Advocate and is fully aware of the nuances of law and deemed to be aware of the responses furnished by him  amounted  to  material  mis-declaration.  He  concealed  his  pre-existing disease including an assessment about the complications arising therefrom, which such information was contemplated in the policy document under the exclusions as notified in Clause 4.1 and 4.2 read jointly. The eventual claim is also with respect to an artery disease and as such it can not be held that the information had no direct link or proximate impact making the information irrelevant. The exclusions are essential clauses in a contract of insurance and are fundamental to fastening a fiscal liability.

22.    The clause contemplates exclusion for all pre-existing diseases as  well  as  the  complications  arising  from  a  pre-existing  disease. Undisputedly "Hypertension" is a complication that may lead to CAD and hence was required to be disclosed. Considering it from the perspective of Hypertension, the exclusion was for a period of 02 years and for CAD it was 03 years. Taking stock of any period, the policy was less than 02 years old and hence the exclusion clause gets attracted. It was thus not a case of a naive  and  innocent  non-disclosure  but  a  case  of  a  willful  wrongful declaration.

23.    For the foregoing reasons, I find that the discretion exercised by the  Permanent  Lok  Adalat  (Public  Utility  Services),  Hisar  suffers  from VISHAL SHpAReMrAversity and mis-appreciation of the evidence including evidence that has

not been  established  or proved in  a  manner  known to  law and  thus, the Award dated 14.12.2018 passed by the Permanent Lok Adalat (Public Utility Services), Hisar in case No. 700 of 20.08.2015 is liable to be set aside. The present writ petition is accordingly allowed.

(VINOD S. BHARDWAJ) DECEMBER 09, 2024                JUDGE Vishal Sharma

IN THE HIGH COURT OF PUNJAB AND HARYANA AT CHANDIGARH CWP-8028-2019 Date of decision: 09.12.2024 THE ORIENTAL INSURANCE COMPANY LTD. ......Petitioner VERSUS RAJVIR SINGH AND OTHERS .......Respondents CORAM : HON'BLE MR. JUSTICE VINOD S. BHARDWAJ 00000 Present: - Ms. Swatantar Kapoor, Advocate for the petitioner. (Through Video Conferencing). Mr. Lajpat Sharma, Advocate and Ms. Monika Khatri, Advocate for respondent No.1. Mr. Hemant Hans, Advocate for Mr. Bhushan Bhatia, Advocate for respondent No.2. *****